隆阳区辛街乡阿今村中寨山脚石场 “6·29”

边坡坍塌事故调查报告

2017年6月29日下午22时40分左右，隆阳区安全生产监督管理局接到市应急指挥联动中心指令：14时30分，隆阳区辛街乡阿今村中寨山脚石场发生一起边坡坍塌事故，造成一人死亡。接到指令后，隆阳区安全生产监督管理局局长带领人员赶赴现场，并第一时间向区委、区政府领导作了报告。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，批准成立了由区委常委、常务副区长、区安委会副主任赵贵品为组长，区安监局局长杨帆为副组长，区监察局、区人社局、区总工会、辛街乡人民政府等单位组成的隆阳区辛街乡阿今村中寨山脚石场“6·29”边坡坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区检察院派员参加事故调查。

事故调查经过现场勘验、调查取证、询问当事人、综合分析和讨论研究，查清了事故发生的经过、类别、经济损失和事故原因，认定了事故性质，提出了事故防范措施建议。现将调查情况报告如下：

一、事故相关单位及人员概况

（一）隆阳区辛街乡阿今村中寨山脚石场基本情况

隆阳区辛街乡阿今村中寨山脚石场主要负责人杨建国，男，汉族，初中文化，身份证号码：533001197804301218，保山市隆阳区辛街乡阿今村中寨2组人。2013年5月15日取得采矿许可证，证号:C5305022010057120064422。有效期至2016年5月16日。2012年11月13日取得安全生产许可证，有效期至2015年11月12日。开采矿种为建筑石料，开采方式为露天开采，生产规模1.00万立方米/年。根据隆政发[2016]141号文件，该石场被列为淘汰关闭矿山，关闭时间为2017年12月31日。

（二）发包方基本情况

隆阳区辛街乡阿今村中寨山脚石场主要负责人杨建国妻子杨丽华，女，汉族，初中文化，身份证号码：533001198009051226，保山市隆阳区辛街乡阿今村中寨2组人。

（三）承包方基本情况

隆阳区辛街乡阿今村中寨山脚石场实际经营承包人乔连弟，男，汉族，初中文化，身份证号码：533001197810280919，保山市隆阳区兰城街道沙河村下河沙6组人。

（四）其他相关人员基本情况

1.安华飞，男，汉族，初中文化，19岁，身份证号码：533025199806142716，保山市昌宁县湾甸乡小街子村二组人，隆阳区辛街乡阿今村中寨山脚石场承包人乔连弟聘请的挖掘机操作员（无特种作业资格证书）。

2.张义春，男，傣族，小学文化，32岁，身份证号码：533025198506082710，保山市昌宁县湾甸乡上甸村城子村民小组31号（在“6.29”边坡坍塌事故中死亡）。

（五）隆阳区辛街乡阿今村中寨山脚石场、发包方、承包方、事故发生地及事故相关责任人之间的关系

2017年4月10日，杨建国妻子杨丽华将石场恢复治理工作以承包的方式交由乔连弟负责，并签订了《合同协议书》，合同约定：由杨建国先期支付给乔连弟10万元，待恢复治理好经有关部门验收合格后再支付剩余10万元。乔连弟开始对石场进行恢复治理。2017年6月15日，乔连弟以每月5500元工资聘请安华飞在其经营的石场任挖掘机操作员。张义春为安华飞堂表姐夫，因请安华飞帮助找工作的请求得到答复后，于2017年6月28日到石场，6月29日中午13时私自进入安华飞操作的挖掘机处，在未听安华飞的劝告下私自启动挖掘机导致事故的发生。

二、事故发生经过及应急处置情况

2017年6月23日，安华飞的堂表姐夫张义春打电话叫其介绍一份工作，安华飞答应张义春的请求后，询问乔连弟能否在附近帮助其堂表姐夫张义春介绍一份工作，乔连弟答应了安华飞的请求并帮助张义春在石场附近找了一份工作。6月28日18时张义春来到石场，当晚吃住在石场，安华飞准备于6月29日下午下班后将张义春送往工地。6月29日中午13时许，张义春在石场吃过中午饭后私自进入安华飞操作挖掘机作业的石场，因安华飞要到石场工棚拿取扳手，关闭了正在操作的挖掘机后告知张义春：“不要动挖掘机，出了事情我负责不起”。张义春称：“我要试一下”，并和安华飞说他开了3、4年的挖掘机。安华飞在没有拔掉挖掘机钥匙的情况下离开了挖掘机到石场约1公里处的工棚拿工具。张义春在安华飞离开后，私自启动挖掘机进行操作。14时许，正在石场工棚拿扳手的安华飞听到石头从石场山顶滚落的响声后，跑出工棚看到其操作的挖掘机被掩埋（土石方料大约20方左右），立即向正在石场的乔连弟报告称：“我开的挖掘机的地方坍塌，土石把挖掘机埋了，来找我的人在上面”。乔连弟、安华飞及石场挖掘机修理工3人赶往事故现场进行救援。在救援过程中安华飞拨打了张义春电话无人接听。后工地的另外几名工人也赶到事故现场进行救援。确定张义春被掩埋后，乔连弟安排另外一台挖掘机开到现场进行救援，由于张义春被坍塌的土石掩埋在挖掘机操作室，在救援过程中挖掘机将被掩埋的挖掘机挖出后，改为锄头和铲子进行救援，约20分钟后将张义春被救出，乔连弟和工人将救出的张义春抬上其姐乔九芝叫来的面包车送往医院期间，乔连弟向朋友筹钱准备送医院交押金，在筹钱期间乔九芝告诉乔连弟，张义春已经死亡，乔连弟安排乔九芝将尸体送往隆阳区殡仪馆进行处理。

2017年6月29日22时15分许，乔连弟到隆阳区辛街乡派出所报案。保山市公安局指挥中心接到报警电话后，将事故情况指令给辖区民警赶赴事故现场了解情况，同时指令区安监局到达现场处置。区政府领导接到报告后高度重视，要求一要全力做好死者家属安抚，妥善处理善后工作；二要成立事故处置工作组，查清事故原因。6月30日，区政府成立了事故调查组和善后处置工作组，并安排公安、区安监局、区人社局、工会、辛街乡等部门立即开展事故善后处置工作，同时事故调查组开展事故调查取证工作。7月2日，经各部门和辛街乡政府做家属的工作，多方面多次做调解工作后，死者张义春家属和石场达成调解协议，石场支付死者张义春的赔偿费用共计20.5万元，并将死者遗体从隆阳区殡仪馆运送至昌宁县殡仪馆火化。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

 “6·29”边坡坍塌事故造成1人死亡，直接经济损失40万元。

四、事故原因分析

（一）事故原因

1.直接原因：（1）主要负责人将淘汰关闭的石场私自承包给不具备安全生产条件的个人经营；（2）石场未依法履行安全生产管理职责，现场安全管理不到位，安全检查不到位，未发现外来人员私自进入作业场所，且在私自操作挖掘机时无人制止，导致发生生产安全事故；（3）使用未经培训的特种作业人员从事特种作业行为。

2.间接原因：（1）未组织制定石场安全生产规章制度和操作规程；（2）未认真组织日常安全检查，未向从业人员如实告知生产现场存在的危险因素、防范措施；（3）石场安全警示标志标识欠缺；（4）未采取有效措施督促外来人员遵守石场相关规定，采取有效的防范措施消除事故隐患。

（二）事故性质

经调查认定，隆阳区辛街乡阿今村中寨山脚石场“6·29”边坡坍塌事故是一起生产安全事故。

 五、对事故责任认定及处理建议

（一）隆阳区辛街乡阿今村中寨山脚石场法定负责人杨建国，将生产经营项目、场所、设备发包给不具备安全生产条件或相应资质的单位或者个人，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条：“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人”，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条之规定：“没有违法所得或者违法所得不足十万元的，单处或者并处十万元以上二十万元以下的罚款；对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款”。建议给予隆阳区辛街乡阿今中寨山脚石场100000.00元（大写：壹拾万元）的行政处罚。建议给予石场法定负责人杨建国20000.00元（大写：贰万元）的行政处罚。共计120000.00元（大写：壹拾贰万元）的行政处罚。

（二）隆阳区辛街乡阿今村中寨山脚石场实际经营人乔连弟，不具备安全生产条件从事生产经营活动，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条：“生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动”之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿责任外，由安全生产监督管理部门依照规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”，建议给予乔连弟200000.00元（大写：贰拾万元）的行政处罚。

六、事故的防范措施及整改建议

（一）隆阳区辛街乡阿今村中寨山脚石场要深刻汲取事故教训，切实加强安全管理工作，认真履行项目建设单位安全管理职责，强化主体责任的落实，建立健全安全生产体系。

（二）隆阳区辛街乡阿今村中寨山脚石场要进一步强化内部安全管理，完善安全管理制度，加大作业场所的安全管理，完善隐患排查治理机制。

（三）辛街乡要按照“属地管理”原则，再进一步强化安全生产“红线意识”，认真落实安全生产责任制，健全“五级五覆盖”，认真组织对辖区内生产经营单位进行一次全面的安全大检查，强化监管力度，切实做到严格执法，防止类似事故再次发生。

       隆阳区辛街乡阿今村中寨山脚石场“6·29”事故调查组

                                                                          2017年8月10日