隆阳区永盛街道智苑社区云南云建建筑工程

有限公司“1.04”高空坠落事故调查报告

2016年1月4日下午18时20分左右，隆阳区安全生产监督管理局接到市应急指挥联动中心指令：17时40分，隆阳区智苑社在区4#12楼进行脚手架外架拆除作业时发生一起高空坠落事故，造成一人死亡。接到指令后，隆阳区安全生产监督管理局领导带领人员赶赴现场，并第一时间向区委、区政府领导作了报告。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，批准成立了由区委常委、常务副区长、区安委会副主任赵贵品为组长，区安监局局长杨帆为副组长，区监察局、区人社局、区住建局、区总工会、永盛街道等单位组成的隆阳区智苑社区云南云建建筑有限公司“1.04”高空坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区检察院派员参加事故调查。

事故调查经过现场勘验、调查取证、询问当事人、综合分析和讨论研究，查清了事故发生的经过、类别、经济损失和事故原因，认定了事故性质，提出了事故防范措施建议。现将调查情况报告如下：

一、事故相关单位及人员概况

（一）发包方基本情况

云南远腾集团保山创意房地产开发有限公司，公司法人代表陈强。2015年4月13日，该公司依据《房屋建筑工程质量保修书》发包给承包方。

（二）承包方基本情况

云南云建建筑工程有限公司（隆阳区永盛街道智苑社区项目部）承包人。公司法定代表人为杨振宇，男，汉族，身份证号码：530102196504282115，云南省昆明市穿金路金庭小区L（13）1号。项目经理杨胜宇，男，汉族，身份证号码：5301021996905252114，云南省昆明市西山区鱼课司街68号3幢2单元3003号。

（三）云南云建建筑工程有限公司（隆阳区永盛街道智苑社区项目部4#、5#承包人基本情况

胡兴寿，男，汉族，身份证号码：532123197005191932，云南省巧家县马树镇小米地村公所小坪子社。

（四）隆阳区永盛街道智苑社区基本情况

2015年4月13日，云南云建建筑工程有限公司从云南远腾集团保山创意房地产开发有限公司以1.0982亿元合同价格夺标隆阳区智苑社区B1地块2标段，合同工期为450天。

（五）事故发生地基本情况

2015年10月5日，胡兴寿从云南清淼建筑劳务有限责任公司法人代表杨习册的委托代理人杨金涛手中签订脚手架工程施工承包合同。

（六）其他相关人员

1.杨习册，男，33岁，身份证号码：530128198410284811，云南省禄劝县转龙镇恩祖村委会黄土坡下村人，云南清淼建筑劳务有限责任公司法人代表。

2.杨金涛，男，30岁，身份证号码：411521198712101983，河南省罗山县莽强乡石头村黄岗组人，云南云建建筑工程有限公司隆阳区智苑社区质量、技术及进度负责人、云南清淼建筑劳务有限责任公司法人代表杨习册脚手架工程施工承包合同委托人。

3.杨兴荣，男，身份证号码：530129199412012116，云南省寻甸县倘甸镇骂秧村委会骂秧箐村17号人，云南云建建筑工程有限公司隆阳区智苑社区4#、5#施工管理。

4.邓启军，男，身份证号码：530111196408100853，云南省昆明市盘龙区穿金路345号5幢3单元4楼14号人，云南云建建筑工程有限公司隆阳区智苑社区安全生产专职负责人。       

5.陈文先，男，身份证号码：532123198909041333，云南省巧家县崇溪乡柏木村公所陈家坪社4号人，云南云建建筑工程有限公司智苑社区外架班4#、5#安全员兼工人（在1.04高空坠落事故中死亡）。

（七）发包方、承包方、事故发生地及事故责任人之间的关系

云南远腾集团保山创意房地产开发有限公司将隆阳区智苑社区B1地块2标段以1.0982亿元合同价格发包给云南云建建筑有限工程公司。云南云建建筑工程有限公司又将隆阳区智苑社区B1地块4#、5#承包给云南清淼建筑劳务有限责任公司。云南清淼建筑劳务有限责任公司又以外架（脚手架）14.00元/平方米，外架面积共计18250平方米，价格为25.55万元承包给胡兴寿。胡兴寿签订脚手架工程施工承包合同后组织人员进行外架拆除，截止1月4日事发时，拆除至4#12楼。

二、事故发生经过及应急处置情况

2017年1月4日17时40分许，云南云建建筑工程有限公司隆阳区永盛街道智苑社区4#施工基本结束时，胡兴寿、陈文先组织工人马刚、何春发、陈文超等对4#（由顶部向底部）外架（脚手架）钢管进行拆除，17时40分当拆至4#12楼时，陈文先到达4#12楼施工区域，看到正在对外架（脚手架）钢管拆除并准备进行吊装作业的何春发后，两人一起对4#12楼的外架（脚手架）钢管进行拆除后的吊装，在对外架（脚手架）钢管进行吊装捆拴过程中，由于外架（脚手架）钢管松动的原因，陈文先脚踩空钢管后连同钢管一同从4#12楼高空坠落。何春发、马刚看到陈文先踩空从高空坠落后，立即呼叫工友陈文超（陈文先弟弟）从4#12楼一同跑至陈文先坠落处，到达坠落处时已经有10多人在现场，3人看到陈文先面部朝天趟在地上后立刻将陈文先抬到4#的安全通道。

事发后，云南云建建筑工程有限公司隆阳区永盛街道智苑社区4#、5#施工主要负责人杨兴荣17时45分许拨打了120急救电话。18时15分许，保山市人民医院的急救车到达现场确定陈文先已经死亡。18时16分许，杨兴荣拨打110报警。

保山市公安局指挥中心接到报警电话后，将事故情况指令给辖区民警赶赴事故现场了解情况，同时指令区安监局到达现场处置。区政府领导接到报告后高度重视，要求一要全力做好死者家属安抚，妥善处理善后工作；二要成立事故处置工作组，查清事故原因。1月5日，区政府成立了事故调查组和善后处置工作组，并安排公安、区安监局、区住建局、区人社局、保山工贸园区、汉庄镇等部门立即开展事故善后处置工作，同时事故调查组开展事故调查取证工作。1月9日，经各部门和保山工贸园区（汉庄镇）做家属的工作，多方面多次做调解工作后，死者陈文先家属和区安监局达成调解协议，云南云建建筑工程有限公司支付死者陈文先的赔偿费用共计63万元，并将死者遗体运送至殡仪馆火化。

三、死者基本情况

 “1.04”高空坠落事故造成1人死亡，直接经济损失163万元。

四、事故原因分析

（一）事故原因

1.直接原因：（1）施工人员违反操作规程，高处作业不系安全绳作业，导致事故发生；（2）现场管理人员现场安全检查不到位，未发现施工人员违反操作规程。

2.间接原因：（1）安全防护不到位。未按规定在施工现场易发生坠落事故的重点部位安装水平网和防护网；（2）安全生产教育培训不到位。从业人员到达后在未经安全生产教育和培训、在不具备必要安全知识的情况下既上岗作业。（3）未认真组织日常安全检查，未向从业人员如实告知生产现场存在的危险因素、防范措施，未严格要求从业人正确使用劳动防护用品，未采取有效措施督促从业人员遵守操作规程，未采取有效的防范措施消除事故隐患。

（二）事故性质

经调查认定，云南云建建筑工程有限公司隆阳区永盛街道智苑社区“1.04”高空坠落事故是一起生产安全责任事故。

 五、对事故责任认定及处理建议

（一）云南云建建筑工程有限公司。未落实智苑社区4#12楼施工单位的安全生产主体责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议给予200000.00元（大写贰拾万元）的行政处罚。

（二）云南云建建筑工程有限公司总经理杨胜宇，对在智苑社区4#12楼项目建设过程中，违反了《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第一、三、四、五项：“未按照规定设置安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员的；未按照规定对从业人员、被派遣劳动者、实习学生进行安全生产教育和培训，或者未按照规定如实告知有关的安全生产事项的；未如实记录安全生产教育和培训情况的；未将事故隐患排查治理情况如实记录或者未向从业人员通报的；”之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第一、三、四、五项之规定，建议给予20000.00元（大写：贰万元）的行政处罚。

（三）云南云建建筑工程有限公司隆阳区永盛街道智苑社区4#、5#质量、技术及进度负责人杨金涛，在该项目建设过程中，违反了《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第一、三、四、五项：“未按照规定设置安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员的；未按照规定对从业人员、被派遣劳动者、实习学生进行安全生产教育和培训， 或者未按照规定如实告知有关的安全生产事项的；未如实记录安全生产教育和培训情况的；未将事故隐患排查治理情况如实记录或者未向从业人员通报的；”之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第一、三、四、五项之规定，建议给予10000.00元（大写：壹万元）的行政处罚。

（四）云南云建建筑工程有限公司隆阳区永盛街道智苑社区4#、5#施工管理杨兴荣，在该项目建设过程中，违反了《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第一、三、四、五项：“未按照规定设置安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员的；未按照规定对从业人员、被派遣劳动者、实习学生进行安全生产教育和培训，或者未按照规定如实告知有关的安全生产事项的；未如实记录安全生产教育和培训情况的；未将事故隐患排查治理情况如实记录或者未向从业人员通报的；”之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第一、三、四、五项之规定，建议给予10000.00元（大写：壹万元）的行政处罚。

（五）云南云建建筑工程有限公司隆阳区永盛街道智苑社区专职安全员邓启军，在该项目建设过程中，违反了《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第一、三、四、五项：“未按照规定设置安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员的;未按照规定对从业人员、被派遣劳动者、实习学生进行安全生产教育和培训，或者未按照规定如实告知有关的安全生产事项的;未如实记录安全生产教育和培训情况的；未将事故隐患排查治理情况如实记录或者未向从业人员通报的；”之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第一、三、四、五项之规定，建议给予10000.00元（大写民：壹万元）的行政处罚。

（六）云南云建建筑工程有限公司隆阳区永盛街道智苑社区外架班负责人胡兴寿，在该项目建设过程中，违反了《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第一、三、四、五项：“未按照规定设置安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员的；未按照规定对从业人员、被派遣劳动者、实习学生进行安全生产教育和培训，或者未按照规定如实告知有关的安全生产事项的；未如实记录安全生产教育和培训情况的；未将事故隐患排查治理情况如实记录或者未向从业人员通报的；”之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第一、三、四、五项之规定，建议给予50000.00元（大写：伍万元）的行政处罚。

六、事故的防范措施及整改建议

（一）云南云建建筑工程有限公司要深刻汲取事故教训，切实加强安全管理工作，认真履行项目建设单位安全管理职责，强化主体责任的落实，建立健全安全监管体系。

（二）云南清淼建筑劳务有限责任公司要进一步强化内部安全管理，完善安全管理制度，加大作业场所的安全管理，完善隐患排查治理机制。

（三）永盛街道要按照“属地管理”原则，进一步强化安全生产“红线意识”，认真落实安全生产责任制，健全“五级五覆盖”。要结合当前年初安全生产大检查工作，认真组织对辖区内建设项目进行一次全面的安全大检查，重点排查建设项目脚手架、塔吊等重点部位和内容，防止类似事故再次发生。

（四）住建部门要加大对建筑施工项目的安全检查，完善建筑施工项目管理制度，指导和规范建筑施工项目建设，强化监管力度，切实做到严格执法。     

                                                                       隆阳区永盛街道智苑社区

                                       “1.04”高空坠落事故调查组

                                                  2017年3月4日